自从免疫治疗成为肿瘤治疗的重要手段之后，免疫检查点抑制剂（ICI）在晚期肝细胞癌临床治疗中的应用，取得了出色成果，改变了肝细胞癌全身治疗的格局，以ICI为主体的联合治疗方案也随之层层打开，临床研究的阳性结果和美国FDA的加速批准，使得免疫联合治疗或将成为未来肝细胞癌治疗的主流。 然而思则有备，在不断临床实践的过程中，对免疫治疗方案的选择、生物标志物研究及同其他治疗方式结合等话题进行深入思考，也将会为肝细胞癌免疫及免疫联合治疗带来更多思路。 11月18日，由《新英格兰医学杂志》（NEJM）与嘉会医学研究和教育集团（JMRE）联手打造的NEJM医学前沿，与NEJM肿瘤领域责任编辑Dan L. Longo教授，联合中国临床肿瘤学会（CSCO）的多名专家，在CSCO-NEJM医学前沿-JMRE研讨会上，对肿瘤免疫治疗在过去十年中的标志性临床研究进行了深入的梳理和探讨。在这场线上学术交流中，嘉会国际肿瘤中心主任、哈佛医学院朱秀轩（Andrew X. Zhu）教授重点分享了联合治疗时代，晚期肝细胞癌（HCC）免疫治疗发展面临的机遇与挑战，我们在此整理朱秀轩教授的学术内容与读者分享。 肝癌治疗的发展与未来挑战HCC是全球最常见的恶性肿瘤之一，且位于全球癌症死亡的前列。大多数HCC患者确诊时已处于疾病晚期，即便处于疾病早期能够接受手术治疗的患者，术后复发及转移率也较高。HCC的治疗仍然存在很多亟待解决的问题和挑战。对于HCC这种恶性度较高的疾病，需要探索更多有效的系统治疗方式；需要对已有的药物治疗顺序进行优化，以便获得更高的疗效；设计和推动以生物标志物为基础的临床研究；需要探索开发其他ICI药物和细胞为基础的治疗方案（例如CAR-T细胞治疗）从而提高免疫治疗的疗效；需要在现有治疗结果基础上，在HCC的治疗中考虑进行免疫辅助治疗和更早期的免疫新辅助治疗；同时，需要将现有的药物治疗方案与HCC的局部治疗方式进行结合，这些治疗包括肝动脉栓塞化疗（TACE）、肝动脉灌注化疗（HAIC）、选择性内部放射治疗（SIRT）和放射治疗。回顾HCC治疗的发展，可以看到，在一线治疗中，索拉非尼推开了晚期HCC分子靶向治疗的大门，此后十年期间，索拉非尼独居一线治疗“霸主”地位；在REFLECT研究的主要研究终点，与对照组索拉非尼相比，仑伐替尼达到了研究预设的非劣效结果，同索拉非尼共同成为靶向治疗HCC的一线标准治疗方案；随着阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗的获批，免疫治疗跻身一线，使晚期HCC的一线治疗方案更加丰富。瑞戈非尼、雷莫芦单抗、卡博替尼、纳武利尤单抗和帕博利珠单抗等药物，都成为HCC有效的二线治疗选择。HCC的治疗经历了化疗、靶向治疗、免疫治疗，发展到今天的联合治疗时代。Fisogatinib（BLU-554）是一种FGFR4的强效、高选择性且不可逆的小分子抑制剂。Kim等研究发现，BLU-554在FGF19免疫组化阳性（IHC+）晚期HCC患者中显示出良好的疗效及耐受性，FGF19表达阳性的肝细胞癌患者客观缓解率达17%（11/66），提示FGF19-FGFR4信号通路在HCC中的致癌驱动作用及FGF19对于FGFR4抑制剂的预测性价值。REACH研究和REACH-2研究均旨在研究雷莫芦单抗用于索拉非尼治疗后进展或无法耐受药物毒性的肝细胞癌患者治疗的疗效及安全性，其中REACH研究未达到主要终点，REACH研究亚组分析基线AFP≥400ng/mL患者的中位总生存（mOS）在雷莫芦单抗组为7.8个月，而安慰剂组仅为4.2个月，随后的 REACH-2临床试验只入组AFP≥400ng/mL患者并证实雷莫芦单抗的临床效果，FDA已批准雷莫芦单抗单药二线治疗AFP≥400 ng/mL且既往已接受过索拉非尼治疗的HCC患者，这也是第一个发现以分子生物学标志物指导肝癌治疗具有临床意义的研究。免疫治疗带来的治疗新机遇肿瘤细胞可以逃避和抑制宿主的免疫系统，其机制非常复杂。HCC是典型的炎性相关性恶性肿瘤，具有复杂的免疫微环境。免疫治疗可通过增强机体免疫反应，激发肿瘤特异性免疫，打破免疫耐受，重新激活免疫细胞等途径使其识别并杀伤肿瘤细胞，进而达到延缓肿瘤进展的目的。CheckMate040和KEYNOTE224研究奠定了纳武利尤单抗和帕博利珠单抗这两个ICI单药在肝癌二线治疗中的地位，研究中患者的mOS分别延长至15.1和12.9个月。肝癌免疫治疗的最佳策略和时机可以着重从以下几方面进行考虑。探讨可以提高ICI疗效的联合方案，例如ICI联合抗VEGF（R）抗体、ICI联合多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKI）以及不同ICI之间的联合应用；在HCC治疗的过程中思考什么时间是应用免疫治疗的最佳时机，例如比较一线治疗和二线治疗的疗效、将免疫治疗应用到辅助治疗以及将免疫治疗与消融和放疗等局部治疗方式加以结合。IMbrave 150研究，可谓HCC治疗的里程碑。该研究显示，阿替利珠单抗（PD-L1抑制剂）和贝伐珠单抗（抗VEGF单克隆抗体）联合一线治疗晚期HCC的方案，与索拉非尼相比，能延长中位总存活期（OS）并使患者死亡风险降低了42%，中位无进展生存（PFS）期延长了2.5个月（6.8个月vs. 4.3个月）；ORR提高了15.4%（27.3% vs. 11.9%）；值得一提的是，18例接受联合治疗的患者达到了完全缓解；联合方案也提高了患者生活质量。另一项临床1b期研究，评估了仑伐替尼（多靶点酪氨酸激酶抑制剂，TKI）联合帕博利珠单抗（PD-1抑制剂）在不可切除肝细胞癌患者中一线治疗的安全性和有效性。研究结果显示，患者mOS为22.9个月，mPFS期为8.6个月，客观缓解率（ORR） 为46%（mRECIST评估；RECISTv1.1评估为36%）。研究中出现的不良反应可预测、可管理，≥3级的治疗相关不良事件（TRAE）以高血压、腹泻和疲劳为主，并可通过相应手段改善以保证治疗继续。该联合方案与仑伐替尼单药对比的临床3期试验也正在进行中。总结可以说，通过有效进行的临床试验及其研究结果，晚期HCC的治疗已经取得了长足进展，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗已成为晚期HCC新的一线治疗标准。联合治疗方案已经显示出初步的成功，并正在积极推进至HCC的一线治疗和辅助治疗，同时与HCC传统的局部治疗相结合。HCC的治疗离不开探索其他ICI和细胞治疗（例如CAR T）方式，从而以提高免疫治疗的疗效。此外，对HCC应积极开展以生物标志物和分子生物学特征为基础的临床试验。

癌症的早期发现和早期治疗，可以提高治愈机会和获得长期生存。但是，转移性的晚期肿瘤是不是就一定不能根治呢？随着研究的进展，很多晚期肿瘤患者也获得了治愈的机会，从而实现了长期生存。其中“寡转移”概念的提出，给许多原本不能治愈的患者带来了治愈的希望。我们知道，癌症发展到一定阶段，癌细胞就会发生转移。癌细胞转移是指癌细胞从原发部位通过淋巴管、血流、种植等途径，转移到其他器官或淋巴结的过程，从而形成与原发部位肿瘤病理类型相同的转移瘤。癌细胞一旦转移至其他器官或远处淋巴结，即为晚期肿瘤。转移是恶性肿瘤的主要特征之一。既往认为，癌症一旦发生转移，就无法通过手术来根治，只能依靠内科药物治疗和放射治疗等手段来控制肿瘤。但是，随着新药的研发和临床研究的进展，逐渐发现，有许多“寡转移”的晚期癌症患者，通过规范的综合治疗，可以达到治愈的水平，从而实现长期生存。什么是癌症的寡转移？ 寡转移最早由芝加哥大学生物科学系前主任 Samuel Hellman 和医学中心放射和分子治疗科主任 Ralph Weichselbaum 在 1995 年提出，指肿瘤转移过程中的一种中间状态，它是介于局限性原发瘤及广泛性转移瘤之间的阶段，尽管不同的肿瘤及指南对寡转移的定义不完全相同，但通常指转移灶小于等于5个。寡转移是介于早期和广泛转移性癌症之间的一种中间状态。对于这种肿瘤，采用局部治疗和系统药物治疗的综合治疗模式，局部治疗方法如: 手术、放疗和射频消融等，全身的系统治疗方法如: 化疗、靶向治疗、内分泌治疗等。寡转移病灶通过这种综合治疗模式，可以提高治愈率，延长生存时间。因此，寡转移代表潜在的可根治状态，寡转移的综合治疗模式在结直肠癌、肺癌、前列腺癌等实体肿瘤中的研究越来越成熟。“癌症寡转移“概念的提出，给部分晚期肿瘤患者带来了根治和长期生存的希望。结直肠癌肝转移 结直肠癌是最常见的癌症之一，在首次诊断结直肠癌时，高达25% 的患者会发现肝转移，而且在那些初始接受原发灶切除的结直肠癌患者中，有30% 患者最终会出现肝转移。 结肠癌肝转移的综合治疗是“寡转移”概念运用最成功的典范。如果不经过治疗，结直肠癌肝转移中位生存时间为12到15个月，5年生存率不到5%。由于多学科的综合治疗模式，近年来，结直肠癌肝转移术后的5年生存率达到58%。结直肠癌肝转移患者分为初始可切除、初始潜在可切除、初始不可切除三种情况。对于后两种情况，随着新药的研发和临床研究的进展发现，通过术前和术后围手术期化疗+/-靶向治疗的模式，可以提高手术切除率，并且使得10%-30%初始不可切除的肝转移病友得到手术切除的机会。非小细胞肺癌 在我国，无论是发病率，还是死亡率，肺癌均是居首位的癌症。其中非小细胞肺癌占85%。接近一半患友发现肺癌时即为晚期。近年来，随着靶向治疗及免疫治疗的进展，晚期非小细胞肺癌患友的生存得到了明显延长。在靶向治疗后，不少患友全身肿瘤控制很好，只有少数寡转移灶控制不佳，或出现寡转移灶进展，尤其是脑转移病灶明显增多，这主要是大多数药物难于透过血脑屏障。对这些进展的寡转移灶。多个小型的临床研究发现，联合局部治疗方法，可以明显延长无疾病进展生存，甚至是总生存[5]。因此，全身系统药物治疗联合局部放疗、手术等治疗模式，也得到了各大临床指南的推荐。在全球最有影响力之一的肿瘤学术会议ASCO-2020中，一项针对寡转移晚期非小细胞肺癌的研究，使用全身治疗联合局部治疗的模式，引起了广大临床医生和患者的关注。在这项名为SINDAS 的III期临床研究中，纳入了133例携带EGFR基因突变的寡转移非小细胞肺癌患者，比较全身治疗（靶向治疗）与全身治疗+局部治疗（靶向治疗+立体定向放疗）的疗效和安全性。在中位随访19.6个月时，发现采用局部治疗联合全身治疗后，可以显著延长中位无疾病进展生存时间（从12.5个月延长到了20.2个月）和中位总生存时间（从17.4个月延长到了25.5个月），差异均具有统计学意义。 中位生存期（Median Survival Time，MST），又称为半数生存期，表示有且只有50%的个体可以活过这个时间。比如共1000人参加临床试验，将每个人的生存时间按从小到大排名，第501人的生存时间为18个月，即表明该临床试验的中位生存期为18个月。如果是评估某个癌种的中位生存期，一般从发现该肿瘤开始计算；如果是评估某项临床试验的中位生存期，一般从随机分组开始。前列腺癌  前列腺癌是男性常见肿瘤之一。前列腺癌寡转移的全身系统治疗联合局部治疗的模式，也在不断地探索中，减瘤性前列腺癌根治术成了近年来研究的热点。今年ESMO2020年会公布的一项结果也让不少晚期前列腺癌患者看到了新的的希望。这项随机对照开放标签的2期临床研究，纳入了200例初诊寡转移性前列腺癌患者，按1:1随机分配到标准的去势内分泌治疗和去势内分泌联合减瘤性前列腺癌根治术或联合放疗。结果发现在这些寡转移性的前列腺癌患者中，相比仅采用全身治疗，采用全身治疗+局部治疗可以显著延长影像学无疾病进展生存时间，减少50%的疾病复发风险 [7]。 其实，目前关于寡转移肿瘤的研究进展还有很多， 因为篇幅关系，今天先和大家介绍到这里。不过需要明确的是，上述研究虽然振奋人心，但是如何定义肿瘤寡转移状态，这依然是一个学术问题，尚有一些争议。尽管如此，寡转移概念的提出，使得很多原本无法根治的癌症患友，得到了根治，实现了长期生存的愿望。在此，我要特别提醒患友们，对判断是否寡转移，能否实现手术根治，何时手术等问题。一定需要一个具有丰富临床经验的多学科团队来判断。选择合适的手术时机尤其重要，不是看到寡转移就直接找外科医生手术。手术前后的围手术期，药物治疗具有非常重要的意义。没有有效的围手术期药物治疗，单纯手术的术后复发率往往很高。 嘉会国际肿瘤中心为美国麻省总医院及其癌症中心在中国的战略合作医疗中心，拥有一支具有国内外临床经验、训练有素的肿瘤医生及医护团队，可以帮助肿瘤患者识别是否处于寡转移状态，有无手术根治机会，从而为患者制定出符合循证医学依据、国际标准的诊治方案。为寡转移肿瘤患者，实现根治的愿望保驾护航。

疲劳是日常常见的症状之一。在健康人群中，这并不足以作为一个话题进行讨论。然而，在恶性肿瘤患者中，疲劳却是一个经常被讨论却似乎少有解决办法的难题。癌症相关性疲劳严重影响患者及照护者的身心感受，甚至可能对疾病治疗和康复带来负面影响。下面我们就来讨论一下癌症相关性疲劳的管理。什么是癌症相关性疲劳？癌症相关性疲劳（Cancer-related fatigue, CRF）是指有恶性肿瘤疾病基础的患者，在接受抗肿瘤治疗过程中（如化疗、放疗、骨髓抑制或生物治疗等），或结束治疗后出现的持续且不易通过休息睡眠得到缓解的疲倦乏力症状。癌症相关性疲劳非常常见。有文献报道，有超过80%的正在接受化放疗的癌症患者曾有疲劳，其中严重疲劳大约占45%。甚至在一些已经结束抗肿瘤治疗的癌症幸存者中，也有30%左右的患者感到不同程度的疲劳。即便如此，临床医护人员及看护者们普遍认为，癌症相关性疲劳的发生率被低估。其主要原因是，肿瘤相关专业医护人员往往更侧重积极抗肿瘤治疗对于生存数据的获益（如疾病控制率、生存期延长等），而较少关心患者日常生活质量（QoL）水平。而癌症患者本人或看护者往往也会认为疲劳只是疾病的自然表现之一、或者是相应药物的反应，这种主观感受不足以向医生护士重点提及。癌症相关性疲劳的合理管理相当重要，因为它可能伴随癌症患者数月甚至数年，影响总体生活质量。控制不佳的疲劳可能会诱发焦虑、抑郁等心理问题，这些很难通过药物很好快速的控制，会比恶心呕吐、疼痛等常见症状更令人烦恼。癌症相关性疲劳的全程管理在国际肿瘤学界，癌症相关性疲劳已经是一个正式的议题被广泛讨论。临床工作中，肿瘤专业医护人员通常遵循NCCN、ASCO、ESMO等权威指南的推荐进行诊疗。这些指南各有侧重点，但总体原则基本接近。癌症相关性疲劳的全程管理体现在以下四个重要环节：筛查、初评、干预和再评。筛查所有的癌症患者在就诊初期均应接受有关疲劳程度的筛查。临床工作中有不同的量表可供使用，但是最实用简便的是数字法。对于12周岁及以上的患者，可请患者根据自觉疲劳的严重程度由0-10分进行打分。大致分为：无疲劳0分；轻度疲劳1-3分；中度疲劳4-6分；严重疲劳7-10分。低于12周岁或认知有障碍的患者可简化评分为0-5分或简化提问为有或无疲劳。初评所有筛查中度及以上疲劳的患者（4分以上）均需由主诊医护共同进行初评。需要评估患者症状与癌症本身的关系。根据疾病的具体种类、分期和治疗情况，首先判断是由肿瘤本身复发或进展，还是由于化放疗等抗肿瘤治疗导致疲劳。其次，需要对疲劳的起止时间、规律、持续时间、变化特点、可能诱因及缓解方法进行了解。另外，还需要了解癌症患者照护者是否给予足够的支持及护理、患者的经济状况等社会因素。分析患者可能引起疲劳的其他诱因：是否有合适的睡眠环境及睡眠习惯；是否有营养不良（如摄入不足、电解质失衡）、情绪问题（如抑郁及焦虑）、癌痛、慢性疾病（心肺功能不全、贫血、神经系统疾病、内分泌功能异常、肝肾功能异常、感染等）。以及患者是否有欠合理的运动方式或习惯。干预  细致及全面的患者及照护者健康宣教十分重要。对于正在接受积极抗肿瘤治疗的患者，需要告知他们疲劳可能与疾病相伴，但其严重程度或变化并非一定表示疾病恶化。目前接受的抗肿瘤治疗可能会在何时、产生何种程度的疲劳感。如何检测及评价疲劳程度。以及应该如何缓解疲劳。何种情况下需要紧急联系医护团队或就诊。对于已经完成抗肿瘤治疗的癌症幸存者（如根治术后长期随访的患者），需要告知患者及照护者可能出现疲劳的原因，以及以何种频率与经治医护团队进行随访沟通。对于疾病终末期的临终患者，需要向看护者沟通治疗预期，以及个体化的疲劳处理原则与细节。大多数癌症相关性疲劳可以通过非药物手段干预得到缓解。适当运动在各临床指南中均为证据级别最高的有效方法。患者需根据基础疾病的类型、年龄、兴趣爱好、综合考虑是否存在运动禁忌（如骨转移、活动性感染、术后恢复期、贫血、血小板减少、摔倒风险等），并在经治医护团队的指导下进行。散步、慢跑、游泳、瑜伽、气功、太极等均可以尝试。通常每天30分钟左右为宜。另外，按摩、针灸、认知行为疗法、心理咨询、营养咨询、改善睡眠习惯等也会对疲劳缓解有帮助。癌症患者的疲劳往往继发于控制不良的癌痛、贫血、抑郁等。使用相应的药物控制后，疲劳也会相应改善。在排除这些原因导致的疲劳后，可以专业医师评估后决定是否可加用精神类的兴奋药物。对于术后长期随访、正在接受积极抗肿瘤治疗、以及终末期临终患者，由于治疗目标不同，药物选择也不同，需要医护团队慎重选择。再评 癌症相关性疲劳往往持续较长时间。对患者及照护者的长期随访、处理方式调整及再评估，对患者整体感受及治疗结局具有重要意义。良好的互动更有助于建立良好的医患关系。对于国际上规模成熟的肿瘤中心，全人管理的理念早已深入人心。癌症的诊疗远远不再局限于对于疾病本身的单纯根治、生存期数字的延长与否。而是将癌症的诊治理念归类于像高血压、糖尿病类似的慢性疾病。患者全方位的生活质量、体能体感、营养、社会功能、康复锻炼、心理关怀等都是肿瘤专科医护人员关注的领域。癌症相关性疲劳的全程管理，也是其中的重要部分。嘉会国际肿瘤中心，以患者为中心，提供符合循证医学依据的高品质医疗服务。在肿瘤中心的诊疗团队里，不仅有专业的医生、护士、技师，还有营养师、健康咨询师、康复团队、中医、舒缓治疗专业团队。

许多患有乳腺癌的女性都做过乳腺相关的手术，或做了其他的治疗。您可能已经做过：•    乳腺活组织检查•    淋巴结活检或切除•    乳房保护手术（乳房肿瘤切除术）•    乳房切除术•    乳房重建这些都会影响您肩膀和手臂的移动、深呼吸，或者影响您的日常活动，比如穿衣、洗澡、梳头。疼痛和僵硬会导致虚弱，从而影响手臂和肩膀的活动。锻炼可以帮助恢复活动不管您做了什么类型的手术，重要的是在术后做锻炼来让手臂和肩膀再次活动。锻炼有助于减少手术的副作用，帮助您恢复正常的活动。如果您在手术后接受了放射治疗，辐射可能会影响您的手臂和肩膀，锻炼对保持手臂和肩膀的灵活性更重要。正因为如此，在乳腺癌的放射治疗后，养成经常做锻炼的习惯来维持手臂和肩膀的活动是很重要的。在开始任何锻炼之前和您的医生交谈是非常重要的，这样您就可以决定一个适合您的项目。您的医生可能会建议您去看物理治疗师或职业治疗师，或是已取得美国运动医学会认证的癌症运动专家。这些专业人员经过专门训练，能够为您设计一个锻炼计划。如果您在术后的3-4周内，没有充分使用您的手臂，您可能需要这种帮助。有些锻炼不应该在引流和缝线（缝合）被移除之前进行，但是有一些锻炼是可以在手术完成后就开始。一般性的肩膀和手臂活动通常可以在几天内恢复正常，而让您的手臂变得更强壮的锻炼需要在今后慢慢添加和积累。手术后1周下面列出的建议和练习应该在手术后的3-7天内开始。在您得到医生的同意之前不要做。•    使用您患侧的手臂（在您手术的那一侧），就像您梳头、洗澡、穿衣和吃饭时通常所做的那样•    平躺，将患侧的手臂抬高超过心脏位置的高度，持续45分钟，每天做2-3次。把您的手臂放在枕头上，这样您的手就会比手腕高，您的手肘比您的肩膀高一点。这将有助于减少手术后可能发生的肿胀  •    将您患侧的手臂抬高超过心脏位置的高度，伸展手指和握拳15-25次。接下来，弯曲和伸直您的手肘，每天重复3-4次。这个练习可以通过从您的手臂中推动淋巴液促进循环来减少肿胀•    做深度呼吸练习（使用您的纵膈）每天至少6次。面朝上平躺，慢慢地深呼吸。在尝试扩大胸部和腹部的同时，尽可能多的呼吸（把您的肚脐推离脊柱），放松，呼气。重复这个4或5次。这个练习将有助于保持您胸部的正常运动，使您的肺更容易扩张。经常做深呼吸练习•    睡觉的时候不要压在您患侧的手臂上，也尽量不要躺在患侧一边一般练习指导和原则这里描述的练习要在您的医生准许的时候开始，通常是在手术后1周以上。在尝试任何一种方法之前，一定要和您的医生谈谈。以下是乳房手术后要记住的一些事情：•    手术后，您会感到胸部和腋窝紧绷。这是正常的，当您做练习时，它的紧度会降低•    许多女性在手臂后侧和/或胸壁上都有灼痛、刺痛、麻木或酸痛，这是因为手术会刺激您的神经。这些感觉可能会在手术后几周增加。但是要坚持做您的练习，除非您注意到不寻常的肿胀和对疼痛的敏感（如果发生这种情况，让您的医生马上知道）。有时用您的手或软布轻揉或抚摸这个区域会减少这个区域的敏感程度•    可以在温暖的淋浴过后做这些练习，此时的肌肉比较温暖和放松•    在做练习时穿舒适、宽松的衣服•    慢慢地做这些练习，直到您感到轻微的拉伸感。过程中保持每一段伸展，慢慢数到5。皮肤和肌肉会因手术而缩短，锻炼时感觉有些拉扯是很正常的。做任何练习时，不要弹跳或做出任何不稳定的动作。不应该让您感到疼痛增加，而是只有轻微的拉伸感•    每个练习的项目做5-7次。试着正确地做每一项练习。如果您在练习中有困难，可以和您的医生谈谈。您可能需要被介绍给一位物理治疗师或职业治疗师•    把所有这些项目一天做2次，直到您患侧肢体恢复正常的灵活性•    练习时必须做深呼吸，吸气和呼气要和每一个动作配合•    这一套训练是：躺下—坐起来—站起来的系列练习下面是一些乳房手术后比较常见的练习。和您的医生或治疗师谈谈哪些是适合您的，什么时候您应该开始做。不要在没有和您的医生交谈的情况下开始任何这些练习。体操棒练习这个练习有助于提高您的肩膀向前移动的能力。在这个练习中，您需要一个擀面杖、标尺，或者其他像棍子一样的东西作为体操棒。在床上或地板上做这些练习。面朝上平躺，膝盖弯曲，双脚平放。•    双手将体操棒握在您的腹部，手掌朝上•    把体操棒举到您的头上，越远越好。用您健侧的手臂帮助您举起体操棒，直到您感觉到患侧的手臂有拉伸感•    保持5秒钟•    放下手臂，重复5-7次伸展肘部这个练习有助于增加您胸部和肩膀前部的运动。可能需要几周的定期锻炼，才能使您的肘部靠近床或地板。在床上或地板上做这些练习。平躺，面朝上，膝盖弯曲，双脚平放。•    把您的双手相扣放在颈部后面，肘部向上，指向天花板方向•    将您的手肘分开，直到接触到床或地面•    重复5-7次拉伸肩胛骨这个练习有助于增加您的肩胛骨活动度。•    您坐在椅子上，背靠在椅背上，紧贴着桌子•    将健侧的手臂放在桌子上，肘部弯曲，掌心向下。过程中不要移动这只手臂•    将患侧的手臂放在桌子上，手掌向下，肘部伸直•    不移动您的躯干，将患侧的手臂往桌子对侧向前滑动。当您这样做的时候，您应该感觉到您的肩胛骨移动了•    放松您的手臂，再重复5-7次    收紧肩胛骨这个练习也有助于增加肩胛骨的活动度。•    对着镜子坐在椅子上。坐直但不要靠在椅背上•    您的手臂应该在您的身体两侧，肘部弯曲•    把您的肩胛骨收紧，同时手肘往身后放。当您这样做时，对着镜子保持您的肩膀水平。不能把您的肩膀往耳朵方向上举•    回到起始位置，重复5-7次侧弯这个练习有助于增加您的躯干和身体的活动度。•    坐在椅子上，在您面前紧握双手。把您的手臂慢慢地举过头顶，伸直手臂•    当您的手臂在您的头上时，将身体弯向右侧，保持手臂超过头顶•    回到起始位置，将身体弯向左侧•    重复5-7次       拉伸胸壁这个练习有助于拉伸您的胸部。•    站在角落里，您的脚趾离拐角大约20-25厘米•    弯曲手肘，把前臂放在墙上，分别在角落的两边。您的肘部应该尽可能靠近肩膀的高度•    把您的手臂和脚放在合适的位置，把您的胸部向角落移动。您会感觉到您的胸部和肩膀有一段伸展的感觉•    回到起始位置，重复5-7次•    上图同时展示了两侧的伸展运动，但您可能会发现，每次只伸展单侧手臂会更舒服•    要维持您肩膀的水平在您做伸展运动时不要移向耳朵的方向拉伸肩膀这个练习可以帮助提高您肩膀的活动度。•    站在墙边，您的脚趾离墙大约20-25厘米•    把您的双手放在墙上。用您的手指“爬墙”，直到您感觉到拉伸为止，尽可能地达到伸展所及的至大范围•    回到起始位置，重复5-7次•    上图显示两只手臂同时在上升，但您可能会发现每次举起一只手臂都比较容易•    当您举起手臂时，要维持您的肩膀水平，不要移向耳朵的方向  乳房手术后，请记住锻炼要慢慢开始，并随着您个人的能力增加。若出现以下情况请停止锻炼，要和您的医生谈谈：•    身体变得虚弱，开始失去平衡，或者有摔倒的倾向•    疼痛感加强•    您的患侧手臂上有新发的沉重、疼痛、紧绷或其他奇怪的感觉•    异常肿胀或肿胀变得更严重•    有头痛、头昏眼花、视力模糊、新出现的麻木感或手臂或胸部刺痛锻炼对保持肌肉的功能是很重要的，但安全同样重要。根据您身体状况，和医生共同决定正确的锻炼方式和目标，由锻炼来提高您的身体活动水平。其他种类的锻炼帮助改善有氧（心肺）能力的锻炼对患有乳腺癌的女性也很重要。有证据表明，健康和保持健康体重可能有助于降低某些癌症在治疗后会复发的风险。询问您的医生在乳腺癌治疗期间和之后如何开始健康锻炼。其他的锻炼可以帮助您降低淋巴水肿的风险，或者减少做手术的一侧手臂肿胀。这里展示的练习主要是为了帮助恢复手臂和肩膀的活动度。询问医生您的淋巴水肿风险情况，以及是否应该通过锻炼来降低这种风险。现在建议将力量训练作为定期锻炼计划的一部分，以改善健康状况。这些锻炼一般要到手术后4-6周才开始，必须根据您的一般健康、疾病和体力等状况进行调整。力量训练可以从使用轻的哑铃开始，随着时间的推移慢慢增加重量。必须再度强调的是，要在有专业指导的环境中开始您的力量训练项目，比如癌症运动训练师或物理治疗师以确认您锻炼的正确性。 部分内容参考美国物理治疗协会

乳腺癌筛查目标是在未出现症状的情况下发现癌症（例如可以感觉到的肿块）。筛查是指没有任何症状的人群接受的测试和检查，用于发现疾病。早期发现意味着在症状开始出现之前极早地发现和诊断疾病。筛查期间发现的乳腺癌，肿瘤一般较小，病灶仍然局限于乳房。乳腺肿瘤的大小以及扩散程度是预测乳腺癌患者预后重要的因素之一。筛查指南 积极的乳腺健康计划包括：•    提高乳房变化自我意识，如发现任何改变，及时与医生沟通；并且听从医生建议做合适的检查和必要的随访•    做钼靶检查（也称乳房X光检查）；钼靶检查已被证实可以降低40-74岁女性的死亡率，尤其是50岁以上女性。40-75岁女性建议每年做一次钼靶筛检；可以早诊并提高预后生存率如果您想了解乳房自查或自己是否需要尽早筛查，您可以先咨询医生。我们综合了各项现有的国际标准，为乳腺癌一般风险人群和高危人群制定了筛查指南。一般风险人群的乳腺癌筛查建议这些指导建议适用于乳腺癌一般风险女性。对于筛查目的，如果一个女性本人没有乳腺癌患病史、乳腺癌家族史或已知会增加乳腺癌风险的基因突变（如BRCA基因），并且30岁之前没有接受过胸部放射治疗，该女性属于乳腺癌一般风险的筛查对象。•    40-44岁女性可以考虑开始一年一次进行钼靶检查•    45-54岁女性每年都应该做钼靶检查•    55岁以上女性可以每2年做一次钼靶检查，或者也可以继续选择一年检查一次。女性只要身体健康，预计生存期10年以上，就应该继续筛查所有女性都应该了解乳腺癌筛查中钼靶检查的作用和限制。高危人群的乳腺癌筛查建议由于某些因素属于乳腺癌高危人群的女性，比如说您有家族史，或者以前做过活检，其结果属于高风险的，或者钼靶检查结果显示密集纤维腺性囊肿，我们建议提前钼靶检查，加入乳房彩超检查，甚至加入乳房核磁共振检查。一般应当从30岁开始，每年进行一次MRI检查和乳腺X线检查。这类女性包括：•    根据风险评估结果（主要基于家族史），终生患乳腺癌的风险约为20-25％或更高•    已知具有BRCA1或BRCA2的基因突变（根据已有的基因检测）•    一级亲属（父母、兄弟姐妹或小孩）有BRCA1或BRCA2的基因突变，且没有亲自做基因检测•    10-30岁之间，曾接受过胸部放射治疗•    利弗劳梅尼综合征、考登综合征或Bannayan-Riley-Ruvalcaba综合征患者，或一级亲属有其中一种综合征

什么是针穿刺活组织检查？针穿刺活组织检查是被用来诊断乳房肿块或其他乳房异常的成像程序。医生在乳房的可疑区域插入一根特殊切口的针，取出非常薄的组织。病理科医生在显微镜下观察这些组织，从而诊断出疾病的病因。穿刺通常在超声或在特殊的X线立体成像装置下进行定位。针穿刺活组织检查的操作程序是什么？用碘酒或酒精消毒胸部穿刺部位，穿刺前用利多卡因（比如奴夫卡因）进行局部麻醉。您会感到针的压力及针的运动，但是您不应该感觉到疼痛。如果您有任何的不适，您需要更多的利多卡因麻醉。针穿刺活组织检查需要多长时间？检查时间约1小时，但是进针的时间通常不超过10分钟。大多数的情况下，会取出3至5个活检组织以获得好的样本。针穿刺活组织检查安全吗？这个操作非常安全，大多数女性的经验是进针点周围的皮肤会有一些瘀伤，可能会有少量的出血，大量出血是非常少见的。感染是潜在的并发症，但是极少见。检查前我应该准备什么？由于针穿刺活组织检查可能会造成周围组织的暂时性瘀伤，不要服用任何药物，会导致出血的可能性更大。阿司匹林、布洛芬或任何含有这些成分之一的药物应该避免在穿刺前5天服用，因为这些药物会导致出血。如果您有任何异常出血倾向，请在预约检查时告知您的医生。本文旨在提供健康方面相关的信息，以便您更好地了解情况。该文件不能替代健康团队给出的医疗建议，请勿依赖其进行特定疾病的治疗。上海癌症医院哪家好上海癌症医院排名© 2018 The General Hospital Corporation.Primary Care Office InSitedeveloped by the MGH Laboratory of Computer Science and Division of General Internal Medicine

皮肤护理—避免创伤/损伤以减少感染风险•    保持肢体的清洁和干燥•    每天涂保湿霜，防止皮肤的干燥•    注意指甲护理，不要剪掉指甲根部的角质•    用防晒霜和防蚊液保护裸露的皮肤•    用剃刀时注意避免划痕和对皮肤的刺激•    如果可能的话，避免穿刺，如注射和抽血•    做可能导致皮肤损伤的活动时戴上手套（洗碗、园艺、使用工具、使用洗涤剂等化学物质）•    如果皮肤出现刮痕/穿刺，用肥皂和水清洗，可用抗生素药膏，观察感染的迹象（如发红）•    如果出现皮疹、瘙痒、发红、疼痛、皮肤温度升高、肿胀、发烧或类似流感的症状，请立即与医生联系，以尽早治疗可能的感染提倡以下活动/生活方式•    逐步建立活动或锻炼的持续时间和强度•    在活动期间经常休息，以帮助肢体恢复•    在活动期间和之后观察肢体的大小、形状、组织、质地、酸痛、沉重或紧实度的变化•    保持体重。众所周知，肥胖是一种主要的淋巴水肿危险因素避免肢体被束缚•    如果可能的话，避免在患侧肢体上测血压，特别是重复的打气•    穿戴宽松的珠宝配饰和衣服•    避免使用有淋巴水肿风险或已存在淋巴水肿的肢体提沉重的物品( > 10公斤) 弹力袖套的使用•    弹力袖套要合身•    为高危肢体提供一种弹力袖套（例如在举重、长时间站立和跑步时），除非肢体上有开放性的伤口或有血液循环不畅的风险•    患有淋巴水肿的患者应该考虑穿一件合身的弹力袖套在患肢上来进行空中旅行。根据美国淋巴水肿网站，并不特别推荐用弹力袖套在高危患者中进行预防　避免极端温度•    在使用热疗时要小心谨慎。观察患侧肢体是否有肿胀或淋巴水肿的肢体肿胀增加。如出现上述症状停止使用热水，如热水泡浴或桑拿•    避免处在极度寒冷的环境中，这可能导致肿胀反弹或皮肤皲裂•    避免长时间（超过15分钟）暴露在高温下，尤其是热水浴缸和桑拿

放射治疗是否会造成伤害？不会，在放射治疗期间不会造成伤害。然而，放射治疗的副作用可引起疼痛或不适。您的医生和护士可以帮助您管理副作用。体外放射治疗是否会导致我产生放射性？不会，体外放射治疗不会导致人体产生放射性。当您与他人（即使是婴幼儿）在一起时，他们都是安全的。我是否可以在接受放射治疗期间继续工作？部分人群可以在接受放射治疗期间进行全职工作。另外一部分人群只能兼职工作或者根本不能工作。您的工作量取决于您自己的身体状况。根据您正在接受的治疗，告诉您的医生或护士您的期望。当您开始放射治疗时，您可能会感觉您的状态很好，可以工作。过一段时间，如果您感觉比较疲倦，精力不足，或者感到虚弱，请不要惊讶，这是正常现象。您可能会在完成治疗后的几个星期或者数月后才会感觉好一些。在治疗期间我应该带什么东西？•    在接受治疗期间您通常需服用的止呕、止痛或抗焦虑的药物（若有）•    带一件可以套在病服外面的运动衫，以便您在候诊的时候进行保暖•    当您在候诊时，阅读和听音乐可以帮助您放松我是否可以在治疗期间开车?通常情况下，在治疗期间，您可以自行开车往返于医院，除非您在此期间服用任何致使困倦的副作用的药物，或者医生建议您避免开车。家人是否可以陪伴我去治疗区？我们鼓励您在朋友或家人的陪伴下去放射治疗科。当您到治疗区时，我们会请您的陪同人员留在等候区。接受治疗前我是否应该吃东西？除非医生做出特别要求，否则请放心，您可以照常吃饭，尽量不要错过任何一餐，并且继续按时服用您的常用药，例如控制血糖、控制血压等药物。我在哪里可以得到一些零食或食物？•    候诊区提供饮料和饼干•    医院1楼影像科旁边有一台自动贩卖机•    患者厨房：您可以在嘉会的患者厨房点菜，请在有需要时告诉我们•    医院附近有许多便利餐馆我会在哪里采血？根据您的治疗情况，您的医生可能会要求您在治疗之前、治疗期间或治疗之后接受血液检查。抽血的频率取决于接受治疗的身体部位。我们的护士可以在我们的诊室为您抽血，或者如果您愿意，您也可以在当地医院进行抽血。 我的医疗保险是否可用于支付治疗费用？医院的财务及保险部门将会向保险公司提出索赔。财务人员将核实是否已填妥必要的发票信息或表格，并向付款机构提供所有处理和支付索赔所必须的信息。请携带任何必要的转诊书或授权书，便于保险公司支付服务的费用。 我应该在什么时候联系医生？如果出现以下任何一种情况，请立即通知您的医生：•    发抖或打冷颤，或体温达到101°F或38.3℃•    异常的咳嗽、喉咙痛或呼吸急促•    小便时感到灼热不适•    口腔发红、疼痛或溃疡•    恶心、呕吐或者超过24小时未能进食饮水•    腹泻（拉肚子、水样性大便）超过24小时•    便秘（2-3天未排便）•    出血或异常擦伤•    当前药物不能控制的疼痛•    任何让您担忧的新的或异常的症状如果您出现任何新的问题（即使该问题似乎与您正在接受的放射治疗无关），请告知您的医生或护士。如果您所遇到的问题实际上与您正在接受的放射治疗无关，您将被转诊给您的主治医生，主治医生将会讨论您的病情。

如果您或您关心的人被诊断出患有乳腺癌，您可能会有许多问题，可能包括：我应该吃什么？在任何癌症治疗中，记住以下四种饮食小贴士•    保持水分。每天至少要喝2-3升的液体—大约4-6瓶500毫升的矿泉水量—主要是不含咖啡因的液体•    获得足够的热量。这并不需要计算—知道您是否摄入足够的卡路里来获得能量的方法就是每周给自己称重1-2次。如果您的体重连续几周都在下降，建议和营养咨询师咨询，制定一个计划。记住要在一天中有规律地吃东西。每天5-6次、少食多餐的方式通常效果很好•    注重营养，摄取营养高的卡路里。从各种食物组中选择食物—如水果、蔬菜、谷物、豆类、坚果、种子、肉类/鸡蛋和奶制品。均衡的饮食有助于您获得了保持身体强壮所需的营养•    补充蛋白质。蛋白质有助于保持去脂体重和肌肉。蛋白质存在于肉类、家禽、鱼类、海鲜、鸡蛋、豆类、小扁豆、坚果、种子、大豆和乳制品中。有的蔬菜和全谷物中有少量的蛋白质如果您的癌症治疗没有与营养相关的副作用，限制了您吃和/或消化食物的能力，您可以遵循一个普遍健康的饮食，包括：水果和蔬菜：一天5份或更多份水果和蔬菜含有抗氧化和抗雌激素的特性。十字花类蔬菜，如西兰花、菜花、甘蓝、卷心菜，尤其适合食用，因为它们含有丰富的植物素。全谷物：每日25-30克纤维（1两 = 50克）全谷物是未经加工的食物，富含复合碳水化合物、纤维、植物素以及维生素和矿物质。中国苏州大学的研究人员进行的一项研究发现，高纤维摄入可能通过改变激素对乳腺癌和其他激素依赖型癌症而产生积极的作用。营养脂肪：占每日总热量的不到30%一些研究，包括瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡学院的研究人员的一项研究表明，您摄入的脂肪类型可能会引发乳腺癌的发展。限制您摄入的饱和脂肪，如牛肉、羊肉、内脏、黄油、奶油等，减少摄入含有反式脂肪的食物，这些脂肪也被称为氢化油。每周增加2-3次的高脂肪鱼类，如三文鱼、金枪鱼、鲱鱼和沙丁鱼。瘦蛋白和大豆好的蛋白质来源包括：增加您对家禽、鱼类和豆类的摄入，如黑豆、黄豆。减少您的风干、腌制和熏制食品的摄入量。也可以包括1-2份的大豆，也就是豆腐、毛豆和豆奶等豆制品。美国癌症研究所的研究表明，动物对大豆的代谢方式与人类不同。适量的大豆不仅安全，而且研究表明大豆含有异黄酮，这是一种具有抗癌特性的植物营养素。每天吃3份全大豆食品并不会增加乳腺癌患者复发或死亡的风险。如果有饮酒习惯，必须适量饮酒是乳腺癌的一个已知的危险因素。一项针对105,986名女性的大型观察性研究表明，在一生中每周喝3杯葡萄酒或更多的酒（一杯约200毫升），会使女性患乳腺癌的风险增加一个小而显著的百分比。研究发现，与不喝酒的女性相比，女性每周平均喝3-6杯酒的发病机率会增加15%。尽量避免摄入酒精饮料。治疗后，保持健康的体重（BMI < 25）肥胖女性体内循环的雌激素水平高于理想体重范围内的女性。许多研究，包括伊朗德黑兰的伊朗健康科学研究所研究人员进行的一项研究表明，绝经后妇女的体脂指数与乳腺癌存在关联。一旦治疗完成，如果需要减轻体重应通过健康饮食和定期运动。通常不鼓励治疗期间减轻体重，因为这可能会引起不必要的肌肉损失，导致疲劳、免疫系统受到抑制以及愈合过程变慢。让您的身体获得抵抗癌症所需的营养；一旦治疗完成，考虑与营养咨询师咨询，以获得个性化建议，降低复发风险并保持健康的体重。食物中潜在的癌症斗士植物营养素支持人类健康，存在于植物性食物中，包括水果、蔬菜、豆类和谷物。以下内容中可以找到含有重要植物素的常见食物。植物化学成分             食物来源类胡萝卜素                 深黄色/橙色/绿色蔬菜和水果异硫氰酸酯                 芥末、辣根、十字花科蔬菜酚类化合物                 大蒜、绿茶、大豆、谷物、十字花科蔬菜、亚麻籽黄烷类                        大多数水果和蔬菜香橙硫化物类             大蒜、洋葱、韭菜、青葱、十字花科蔬菜异黄酮                        大豆、豆类、亚麻籽吲哚                            十字花科蔬菜：西兰花、花椰菜、甘蓝、卷心菜如果您有副反应如果您感到恶心，您的营养咨询师可能会建议您尝试多吃凉的或常温食物，因为它们没有强烈的气味。您的营养咨询师也可能会建议您吃低脂肪的食物，因为脂肪需要更长时间才能消化。如果您有恶心，不要完全不吃饭，因为空腹会使恶心加重。相反，全天都要关注少量饮食。避免重口味的食物。可以随意将姜根加入您的食谱中，因为这可以帮助缓解胃部恶心感。如果便秘成为一个问题，您的营养咨询师可能会鼓励您吃富含纤维的食物，并增加您的液体摄入量。低强度步行和温热的饮料也可以对促进定期排便有所帮助。为了对抗疲劳，选择小份而高蛋白的食物和少量多餐，而不是大吃大喝。如果吃的不好或在治疗期间减肥，会经常感到疲劳。如果您正在经历任何影响您正常饮食的副作用，请询问您的医护团队是否可以与营养咨询师咨询，以回顾个性化的营养建议。

以下情况一般不需要住院•    切除性活检•    乳房上应有绷带覆盖伤口•    腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检的乳房肿瘤切除术通常不需要住院治疗。这类操作通常在门诊进行注意：腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检的乳房切除术，需要住院一夜。术后•    伤口上的绷带应当保持干燥，直到复诊•    乳房或者腋下可能会有引流管用于排出液体；我们将会提供相关的防护指导•    引流管可能要保留1-2周；液体减少到30毫升/天时，移除引流管•    1-2周后复诊伤口护理•    您可以穿戴胸罩•    术后24小时内可用冰敷在伤口消肿•    您可能看到绷带上有引流液，这个属正常情况•    继续使用绷带包扎伤口至少３天•    绷带如果弄湿，可以取下换成新的（当地药房有绷带）引流管的护理•    处理引流管前要先洗手  °    打开阀门（气囊会膨胀），将气囊中的液体轻轻挤入测量容器中  °    将气囊中的空气全部挤出，另一只手用塞子塞住阀门  °    气囊内的真空将会提高吸力•    每次排空引流管都要数清楚有几根管 •    每个引流管每天都要做记录•    在早晨、中午和睡前排空引流管•    引流管内达到1/3处（气囊扁平时）或需要时可以排空引流管•    每次引流时记录每根管子的引流量•    复诊时带上病历和相关报告日常活动•    您可以按照日常的活动照顾自己  •    复诊前避免提重物和体育锻炼疼痛管理•    如有需要，可遵循医生指示用药如果出现以下情况，请联系我们•    出现急性肿胀•    伤口出血•    发烧超过38.3℃•    如有任何顾虑，请来电咨询联系号码：86 21 5339-3128 联系时间：周一至周五08:00-20:00*若您在工作时间以外有问题，请联系：400-868-3000（24小时/7天）