疫情当下，放疗患者何去何从？
疫情防控以来，我们收到了许多癌症患者的咨询，其中有不少与“肿瘤放疗”相关。5月10日，上海嘉会国际肿瘤中心肿瘤放疗科副主任医师赵如平医生，受邀走进“疫不易 嘉相伴”嘉会健康直播间2.0，就患者们关心的《肿瘤放疗患者，如何安然度过疫情特殊时期》这一话题开展视频直播，收获一致好评！
错过本次直播的朋友们不用担心，小编特此整理本文，精选部分精彩解答，希望对大家有帮助。
超多干货，完整阅读预计 15 分钟
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Q1：听说只有做不了手术的癌症患者才用到放疗？放疗有哪些适应症？
赵如平医生：
很多患者和家属对放疗的应用范围还是有误解的。放疗应用范围非常广泛，既可以作为很多肿瘤的根治性或者辅助治疗手段；也可以作为很多晚期、复发转移肿瘤患者的对症的治疗手段，提高患者生活质量。
1/ 关于根治性放疗：在有很多肿瘤上，放疗是作为主要治疗手段的，能够达到治愈肿瘤的疗效，如鼻咽癌、扁桃体癌等肿瘤，通过放疗完全可以治愈。而对于绝大多数做不了手术的局限期肿瘤患者，如食管癌、肺癌、喉癌等，放疗可以作为根治性治疗手段，达到良好的治疗效果。相比手术，放疗不仅能治愈肿瘤还有保留器官功能的优势，以中晚期喉癌为例，如果选择手术，需要切除全喉，患者就丧失说话的功能，但放疗可以保喉，维持患者的社交能力。随着放疗技术的进步，放疗参与到一些以往只采用手术治疗的早期癌症治疗中，如早期肺癌，SBRT（立体定向放疗）可以取得和手术相当的疗效。
2/ 关于新辅助治疗、辅助治疗：按照放疗参与的时间，我们可以把手术之前的放疗称为“新辅助放疗”，而手术之后的放疗叫做“辅助放疗”。
· 新辅助放疗，主要用于两种情况：第一，肿瘤手术切除困难，通过术前放疗将肿瘤缩小，使无法切除肿瘤转变成可切除；第二，对于一些局部进展期的肿瘤，即使手术切除没有难度，术前放疗也可达到降低肿瘤复发、转移风险的效果。新辅助放化疗已经成为食管癌、直肠癌等肿瘤的标准治疗模式。
· 很多患者对术后辅助放疗心存困惑：手术都把肿瘤切除了，外科医生告诉我切的很干净，为什么还要做放疗？其实这与肿瘤的生物学行为有关，肿瘤是浸润性生长的。举个例子，肿瘤的形状类似像螃蟹——我们能够通过影像学检查去发现和手术能切除的是“螃蟹的身体”，手术之后还有“螃蟹的脚”残留。放疗的目是消灭这些螃蟹脚，降低复发风险。例如，乳腺癌、头颈部肿瘤、没有做过术前放疗的直肠癌、软组织肉瘤等，手术之后多数需要补充放疗。
3/ 关于姑息放疗：指没有治愈机会的患者出现疼痛、出血、梗阻 、脑转移头痛等症状时，放疗可作为缓解症状、提高生活质量的治疗手段。以止痛为例，放疗止痛的有效率可以达到约 70% 以上，效果很好。而随着药物治疗手段越来越多，我们不仅有化疗，还有免疫治疗、靶向治疗。很多患者在药物治疗期间出现局部进展，此时加用放疗可以局部控制、延长用药时间。此外还有一些 IV 期肿瘤在接受有效的药物治疗后，联合使用原发病灶的放疗，能够延长患者的生存时间。比如，IV 期小细胞肺癌、鼻咽癌，在完成 6 周期化疗后联合原发灶放疗，都有利于延长生存期。
4/ 此外，化疗有效的小细胞肺癌可以进行预防性放疗，小细胞肺癌脑转移发生率在 70% 左右，而预防性脑放疗，可以降低发生风险。
Q2：因疫情原因而中断放疗，会影响治疗效果吗？
赵如平医生：
癌症的治疗是一个持续的过程，中断放疗是存在影响疗效的风险的。因此，在条件允许的情况下，我们建议患者能够做到治疗不中断。
放疗效应可以简单地用 5 个 R 来表示，其中一个 R 指“肿瘤细胞在放疗后有加速再增殖特性”。换句话说：肿瘤细胞在受到一定剂量照射后，会诱发一部分肿瘤出现补偿性的快速生长。这要求放疗要有连续性。如果这部分肿瘤不能有效控制可能会造成放疗失败，尤其是食管癌这类增殖速度快的肿瘤更为明显。针对另一部分患者因疫情无法按期进行放疗，其疗效也可能会受到一定的影响，例如乳腺癌，我们一般会推荐手术之后 6 个月内开始放疗，推迟放疗会影响放疗获益。
而另一些肿瘤，如直肠癌，手术之后可以先放疗也可以先化疗。虽然临床常规是先行放疗的，但特殊时期我们可以选择先做化疗，通常来说化疗 3 周才需要来院一次，受疫情影响要小一些，等疫情控制之后再做放疗，这部分患者受到疫情影响较小。
疫情当前，如何兼顾好“防疫”和“癌症治疗”对于患者、家属乃至医生来说，都不容易。如果患者遇到临时突发状况无法如期放疗，请尽快咨询自己的主诊医生，或线上询问专业医生寻求专业意见。针对不得已推迟放疗的患者，医生会通过增加放疗剂量或增加放疗次数，来稳固治疗效果。至于增加多少剂量、次数是一个复杂的问题，需要综合考虑肿瘤生物学行为、中断时间、正常组织的受照射剂量和患者的一般状况等因素。建议放疗患者朋友们和主诊医生保持沟通交流，但也不用过度担心。
Q3：放疗患者的复查，可以延迟吗？
赵如平医生：
当患者完成整个治疗方案后，我们医生会嘱咐患者要按时复查，这对于患者病情的定期监测是很重要的。
· 如果患者已经完成辅助放疗和根治性放疗，预期肿瘤已经控制，可以适当延长复查时间。
· 如果是姑息放疗，相关症状控制了，例如疼痛患者不疼了、出血患者不再出血，也可以适当延迟复查时间。
· 但是，针对新辅助放疗患者，患者需要放疗后需要进行后续治疗的，多数有个最适宜的时间窗，例如，通常来说直肠癌患者放化疗后 6-8 周要手术的，那么，这部分患者有必要按时复查，医生需要根据复查结果决定后续治疗方案。
Q4：居家期间，放疗患者饮食上如何调理？
赵如平医生：
如今精准放疗时代，患者的治疗副作用较过去已明显减少，但是放疗毕竟是一种高强度的抗肿瘤治疗方式，无论是肿瘤坏死细胞的吸收还是正常组织损伤的修复，都需要足够的能量。建议患者多吃新鲜的蔬菜、水果，补充维生素和微量元素；多吃高蛋白食物，例如蛋类、奶类、肉类，避免过度清淡的饮食，但也要注意规避辛辣、腌制食品。
鸡蛋和牛奶，是我个人建议癌症患者在疫情防控时期可优先选购的食材，容易储存且富有优质蛋白。我会为我的患者推荐“白煮蛋蘸生抽”的吃法，没有油腥味，既能补充蛋白质又能补充盐分。“把牛奶当水喝”在临床实践过程中获得了不少患者认可，原本身体有无力感的患者，在饮食改变 3-4 天之后就明显好转迹象。
Q5：放疗有很多技术，比如 SBRT、IGRT、IMRT，是不是越新的技术一定效果越好？
赵如平医生：
最近十几年，放疗技术进步非常快。放疗从二维时代（指的是简单的对穿照射），跨过了 3D-CRT（三维适形放疗技术）， 发展到 IMRT（调强放射治疗技术）时代，IMRT 可以根据肿瘤的三维形状通过调节照射的强度使剂量分布更加准确。但 IMRT 治疗时，机器只能运动到固定角度进行照射，治疗时间比较长。后续在 IMRT 基础上研发了 VMAT（容积旋转调强放疗技术），这项技术实现了在机器旋转的过程中就完成治疗，大大缩短放疗时间，目前已成为很多单位的主流放疗技术。
而 SBRT（立体定向放疗技术）是指在有限的次数内给予小的病灶大剂量照射，达到手术相当的效果。
如何保证放疗精准实施，靠的是 IGRT（影像引导的放疗技术）。在我们嘉会国际肿瘤中心，IGRT是基于 CBCT（应用锥形束 CT）和 SGRT（表面引导放疗）实行的，在每一次放疗前和放疗中均对患者使用，进行实时监控，还会根据器官位置的变化跟踪调整。如果患者在治疗期间出现不自主的身体活动，例如咳嗽超过我们预先设定的阈值，那么机器会自动停止照射，直到患者恢复到正确的体位才重新开始治疗；如果患者无法自行恢复到原设定体位，那么放疗治疗师会对患者重新摆位。我们嘉会国际肿瘤中心目前设定的阈值为 3 毫米，这是一个很高的标准，可实现对放疗靶区进行更精准的定位和照射，更可进一步降低放疗毒性。
我亲身感受到了过去10余年放疗从业经历中放疗技术的突破与发展，如今的放疗效果越来越好，副作用越来越轻，对患者的获益越来越大。但是，传统放疗并非一无是处。一些特殊情况下，我们还是需要用到传统的放疗技术，例如：有些癌痛患者治疗时由于疼痛， 患者会在治疗期间不自主活动，这时候不能一味追求精准治疗，不然可能会造成脱靶。
Q6：放疗的常见副作用有哪些？如何应对？
赵如平医生：
放疗副作用可分为一般副作用（大多数放疗患者都会涉及，包含疲倦、乏力、食欲不振、体重减轻、局部肿胀、疼痛等），以及不同部位放疗引起的局部副作用。放疗全程戒烟、戒酒，保持均衡营养的饮食，充足的睡眠与休息，避免劳累及重大体力活，都是让身体处于良好状态的重要方法。
下面，列举几大常见肿瘤的副作用及其应对方法，帮助大家了解。
头颈部肿瘤放疗
头顶部的解剖很复杂，作为多数头颈部肿瘤的首选治疗方案，放疗用在头颈部肿瘤上的剂量普遍较高，在治疗中和治疗后出现急性、晚期副作用的可能性也高，需要患者积极正确的防治。
1/ 放疗准备阶段：建议患者戒烟忌酒；全面检查牙齿，控制口腔感染，拔出残根。头颈部肿瘤放疗后 2 年内避免拔牙等口腔手术，不然容易出现放射性骨髓炎。
2/ 放疗过程中常见的副反应包含：
· 放射性皮炎：表现为在放疗后 2 周照射区域皮肤出现红、肿、热、瘙痒，严重时会有湿性脱皮。放疗期间需要采取一些保护皮肤的措施，如下：洗脸和脖子时不要用力揉搓；不要使用洗面奶，用清水冲洗；洗完脸后用柔软的干毛巾擦干；穿低领柔软的棉质衣服，避免暴晒、摩擦、抓挠皮肤；使用放射防护喷雾或不含酒精的乳液涂擦皮肤。
· 放射性口腔粘膜炎：主要临床表现是口腔红斑、溃疡、吞咽疼痛、声音嘶哑等。头颈部肿瘤放疗时口腔粘膜炎发生比例极高，常在放疗的第 2 周开始出现并逐渐加重。建议患者在治疗期间重点注意：避免烟酒、酸辣等刺激性食物；保持口腔清洁，每次饭后刷牙、漱口；必要时使用含漱含有普鲁卡因/利多卡因的漱口液；鼻咽癌放疗时可每天冲洗鼻腔；多吃新鲜的水果和蔬菜，补充维生素，有助于黏膜修复皮肤黏膜的急性放射性损伤，一般放疗结束后 2-3 周恢复。
· 口干症：主要是由于唾液腺受损导致唾液分泌减少引起，建议患者：随身携带水壶漱口；适当使用生津去火的中药泡水，如胖大海、野菊花、金银花。
· 味觉障碍：放疗期间不同患者表现的味觉异常会不一样，有些人没有味觉，有些人则出现味觉偏苦、偏甜、偏咸。建议患者及其家属：无论何种感觉，首先还是要坚持吃东西；做饭的家属需要注意，不要因为患者味觉改变调整做饭口味，不然患者很容易出现电解质紊乱。
3/ 还有一些放疗后的长期毒性需要预防和治疗。例如：颞下颌关节功能损伤，表现为张口受限，需要在治疗开始时就进行“张口训练”，最简单的方式就是咬热水瓶塞子， 首先把热水瓶的木塞修剪成一个合适的尺寸，每天 3 次，每次 10 分钟。还有放射性中耳炎，很多鼻咽癌患者放疗后会出现耳鸣、听力下降等情况，需要耳鼻喉科就诊，由耳鼻喉科医生进行专业处理。
乳腺癌放疗
在我们中心肿瘤放疗科，很多乳腺癌患者在放疗期间仍可以正常上班，大多是利用工作的间隙到院接受门诊放疗，生活照旧。
1/ 近期毒性（一般较轻）：
· 主要是皮肤反应，皮肤红肿、瘙痒、刺痛，需应对的措施和上文头颈部肿瘤放疗的皮肤保护类似。
· 部分保乳术后乳腺癌患者放疗时，会有乳房胀痛。
· 而术后腋窝淋巴结阳性的患者，因为锁骨上区需要放疗，临近的食管受到一定剂量照射，放疗中可能出现吞咽疼痛，可以喝点胖大海、金银花、野菊花等清凉去火的中药。
· 嘉会国际肿瘤中心采用大分割放疗方案，15-16 次即可完成乳腺癌放疗，其毒副反应明显降低，放疗前后基本不需要药物干预。
2/ 长期毒性（在先进技术加持下可明显减低）：主要是左侧乳腺癌放疗时对心脏的损伤，会增加 10 年之后冠心病的发生风险。对于左侧乳腺癌放疗，嘉会国际肿瘤中心为了保护患者心脏，采用 DIBH（深吸气屏气技术）可使心脏平均受照射剂量比自由呼吸时降低三分之二左右。
肺癌放疗
肺癌患者放疗时的近期急性副作用：第一，是放射性肺炎，表现为胸闷、气促甚至发热，需要医生及时处理，患者很难做到预防。第二，是放射性食管炎，表现为吞咽疼痛，同样建议喝点胖大海、金银花、野菊花等清凉去火的中药，还可以口服硫糖铝（抗消化性溃疡药）保护食管粘膜。第三，是放射性气管炎，表现为咳嗽和疼痛，可以口服止咳糖浆。
而肺癌放疗的晚期副作用，存在一定的可能性会出现食管狭窄、肺纤维化、心功能不全、冠心病，而这些副作用的预防，更多的是依靠放疗医师制定放疗计划时限制正常器官受照射剂量，对于医生的专业和经验由一定要求；如果发生，也需要医生及时对症处理。
消化道肿瘤放疗
因为腹部范围比较广，不同部位的放疗副反应是有差异的。
1/ 上腹部的放疗副作用，可能在胃癌、胰腺癌、肝癌放疗时出现。急性副反应，以恶心、呕吐等消化道反应为主，多数情况下症状较轻。如果影响进食，可以口服昂丹司琼片等止吐药物。部分患者还会有腹泻、便秘、疼痛，一旦出现可对症处理。而晚期副反应主要有肠粘连、狭窄、梗阻、溃疡，但其发生的概率很小，如果出现则需要消化科医师处理。
2/ 下腹部和盆腔肿瘤的放疗副作用：
· 除了恶心、呕吐、腹泻、便秘等常见副反应，
· 还有直肠及肛门炎症特有反应，放射性直肠炎，主要是里急后重，患者要有个适应过程，补充益生菌，如果水样便可使用蒙脱石散类止泻药物。
· 直肠前面有膀胱，膀胱受到照射时会引起膀胱炎，表现为尿频和尿急、排尿疼痛、排尿困难，如果出现建议多喝水。
· 对于女性，阴道、外阴会出现炎症，伴疼痛，建议使用妇科外用药物涂擦；而对于男性，精子可能会受到暂时性或持续性损害。如果患者有生育要求，建议在放疗前与医生积极沟通，如有需要，可咨询生殖中心早做准备。
嘉会国际肿瘤中心配备了完善的放疗副作用管理体系，在肿瘤放疗科医生、物理师、治疗师、护士的密切合作下，为患者的放疗安全保驾护航。
如果患者在治疗期间出现紧急、突发的副作用症状，有必要尽快联系医护人员，由专业人士进行及时有效的干预处理。
现在正是疫情防控的关键时期，对于癌症患者属实不容易。上海嘉会国际肿瘤中心截止到目前，始终坚持做好各项防控工作，妥善安置所有住院患者，保障门诊患者的顺利就医与随访复查。
我们希望患者朋友们，在就医过程中积极配合政府、医院等单位的防疫政策，保证自己的同时保护身边人的安全；无论在家还是出门，都要做好预防病毒感染的各项措施；注意健康均衡的饮食，保持适量的运动和充足的睡眠，保持稳定的情绪和良好的心情。让自己的身体处于“最佳状态”，一起抗疫，一起抗癌！
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